我市曝光7起医保违规典型案例

近期，达州市医疗保障局开展了医保基金监管专项治理检查。10月10日，达州市医保局对其中7起典型医保违规案例予以曝光。

一、通川区海棠中医院违规案

经查，通川区海棠中医院2019年在收治贫困户患者中，存在不合理用药、不合理检查、护理计费不合理等行为，违规金额共计20294元。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《达州市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，追回医保基金20294元。相关问题线索移交通川区纪委监委处理。

二、通川区医科肿瘤医院违规案

经查，通川区医科肿瘤医院2019年在收治贫困户患者中，存在不合理治疗、无医嘱治疗计费等行为，违规金额共计48887.58元。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《达州市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，追回医保基金48887.58元。相关问题线索移交通川区纪委监委处理。

三、达川区大滩乡卫生院违规案

经抽取部分病历检查发现，达川区大滩乡卫生院2019年以来存在不合理治疗、无医嘱治疗、无指征用药等行为，违规金额共计2816.16元。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《达州市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，按比例放大十倍追回医保基金28161.60元，加上9份有收费项目（DR）无报告单涉及的675元，追回金额合计28836.60元，约谈该院领导，责成限期整改，相关问题线索移交达川区纪委监委驻区卫健局纪检监察组。

四、大竹县王发禄中医诊所违规案

经查，大竹县王发禄中医诊所存在多刷门诊统筹费用、上传医保刷卡药品明细与参保人实际购买药品明细不一致等行为。违规金额128.5元。根据《大竹县医疗保障定点零售药店（诊所）服务协议》相关规定，追回医保基金128.5元，约谈该诊所主要负责人，暂停该诊所医保联网结算30天，并限期整改。整改期满后根据整改情况，决定是否恢复联网结算。

五、宣汉县张某某涉嫌骗取医保基金案

经查，宣汉县参保人马某某2018年4月18日下午为同村张某某砍树，不慎被砍下的树木砸伤右腿，导致其右腿“右转子周围粉碎性骨折”。因有第三方责任，不属于医保基金支付范围，张某某便伪造事情经过，报销医药费用20056.97元。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《中华人民共和国刑法》第二百六十六条、《行政机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条的规定，追回医保基金20056.97元，并依法移送公安机关立案调查。

六、渠县东方医院套取医保基金案

经查，渠县东方医院2019年9月1日至2020年9月3日期间，通过无医嘱检查纳入住院报销、超标准计费、虚计费用等行为套取医保基金共计32897.03元。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《达州市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，追回医保基金32897.03元，并处两倍罚款65794.06元。

七、天泰同安药房连锁有限公司强秀连锁药店套取医保基金案

经查，渠县强秀连锁药店2020年1-6月期间，通过虚计、多记群众使用医保卡购买药品的品种、数量、金额等行为套取医保基金共计4603.25元。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《达州市医疗保障保险定点零售药店服务协议》第三十六条的规定，追回医保基金4603.25元，并处套取金额3倍罚款13809.75元。