各参保单位：
为进一步提高职工、城乡居民医疗保障水平，规范外伤住院报账程序，根据达市府办【2017】72号《关于印发达州市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》精神，切实保障参保对象的切身利益，做到报账即时、高效、快速，结合我市实际情况，特对外伤报账流程作如下规范：
一、报销范围：参保对象无三方责任情况下发生的外伤。
二、报账资料：所有参保对象必须统一填写外伤调查表。
城镇职工、城乡居民：出院证明、费用清单、出院发票、身份证复印件，住院病历，银行卡复印件。由单位、乡镇调查员调查后在外伤调查表上签明有无三方责任（调查人签字、分管领导签字、盖单位鲜章），本人必须在调查表上的本人承诺栏中签字盖手印。市外受伤的，必须有受伤地的社区或者单位（包括投亲靠友随子女居住等情况）出具的有无三方责任的证明并加盖公章（注明出具人的联系电话），附2-3名见证人的证明书并签字盖手印（见证人的身份证复印件、注明见证人的联系电话），并由单位、乡镇调查员电话调查后在外伤调查表上签明有无三方责任（调查人签字、分管领导签字、盖单位鲜章）。
三、外伤核查流程：
1、城镇职工：医保局稽核股按照参保患者所属单位的调查意见，对大额费用或者可疑病案重点抽查。如无三者责任，符合政策报销范围的形成抽查意见交分管领导签字核报。
2、城乡居民：由乡镇（社区、村社）调查。医保局稽核股按照参保患者所属乡镇（社区、村社）的调查意见，对大额费用或者可疑病案重点抽查。如无三者责任，符合政策报销范围的由稽核股签字交分管领导签字核报。
四、强化责任、明确职责：
1、外伤调查的责任主体为单位、乡镇（社区、村社）；
2、各单位、乡镇、社区外伤调查人员必须在2名以上。3、凡是不属于医保报销范围的情况，单位、乡镇不予收件。
3、单位、乡镇调查人员对受伤情况必须认真调查，据实记录调查情况。
五、申报时间和报账时间：
1、申报时间：患者在出院30日内必须按照申报资料的要求，向单位、乡镇（社区）提交报账资料，由单位、乡镇（社区）在30日之内向我局稽核股移交申报资料。
2、报账时间：医保局在90日内完成稽核、支付。
3、外伤资料上报截止时间：次年的3月底前。
六、严肃纪律、落实责任追究：
若出现举报或者其他途径查实不属于报销范围、与事实不符的，按照《社会保险法》的有关规定，属于弄虚作假、欺诈、骗取医保基金行为的将严肃追究相关人员责任，情节严重的移送司法机关处理。
万源市医疗保险管理局 2018年1月10日
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